Φόρμα Παραπομπής

Πληροφορίες Παραπέμποντος Κτηνιάτρου

Ονομ/νο Κτηνιάτρου *

Email *

Τηλέφωνο *

Fax

Διεύθυνση

Ειδικότητα

Να λάβετε την γνωμάτευση μέσω

Πληροφορίες Ιδιοκτήτη και Ασθενή

Ονομ/νο Ιδιοκτήτη *

Email Ιδιοκτήτη

Τηλέφωνο Ιδιοκτήτη *

Όνομα ζώου *

Είδος *

Φυλή

Βάρος (Kg) *

Ηλικία *

Φύλο

Αρσενικό Θηλυκό

Τμήμα του σώματος προς εξέταση * (Ctrl+Click για πολλαπλή επιλογή)

Άλλο

Τύπος εξέτασης * (Ctrl+Click για πολλαπλή επιλογή)

Παρακέντηση-Βιοψία (σε περίπτωση βιοψίας είναι απαραίτητη η προσκόμιση εξέτασης αίματος παραγόντων πήξης)
Σε περίπτωση που βρεθεί εμφανής αλλοίωση επιθυμώ να πραγματοποιηθεί

Ιστορικό *

Ποιά είναι η διαφορική σας διάγνωση? *

Φαρμακευτική αγωγή *

Ηρεμιστικά/αναισθητικά φάρμακα που χορηγήθηκαν την τελευταία εβδομάδα? *

Είχε δείξει κάποια επιπλοκή στην αναισθησία? *

Υπάρχουν μεταλλικά αντικείμενα στο σώμα του ζώου? *

Ο ασθενής έχει ιστορικό αλλεργίας σε κάποιο φάρμακο? *

Ερώτηση ασφαλείας : ποσο κανουν 8+2=? *

Φόρμα παραπομπής - παραπεμπτικό

Πληροφορίες Παραπέμποντος Κτηνιάτρου

Πληροφορίες Ιδιοκτήτη και Ασθενή